小儿十二指肠梗阻是一组临床症候群,是婴幼儿常见急诊之一。很多妈妈抱着反复呕吐“黄水”的宝宝焦急的来到医院,拍了X片,被告知宝宝患有“十二指肠梗阻”,一头雾水,不知所措。那么十二指肠梗阻是什么来的?要如何才能诊断十二指肠梗阻呢?拍个X片就可以了吗?十二指肠是胃与小肠之间的一段肠管,这里有重要的胰胆管开口,肝脏、胰腺分泌的消化液从这里进入肠道。由于肠管内在或外在的原因导致十二指肠某处的梗阻,消化液无法下去,会引起梗阻上方的十二指肠和胃泡扩张,在B超和腹部X片上显示出“双泡”,谓之“双泡征”。因此十二指肠梗阻的诊断相对容易,凭B超和腹部X片的“双泡征”即可做出初步诊断。当然,由于小儿的先天畸形发病率较低,普通的综合性医院经验不多,也不一定能做出诊断,还是得到妇幼专科医院就诊才比较稳妥。仅作出十二指肠梗阻的诊断还是第一步,需要作出病因诊断才能决定具体的手术方案。婴幼儿十二指肠梗阻主要是由先天性肠旋转不良、环状胰腺、先天性十二指肠狭窄和闭锁等所致,病理类型复杂多变,临床症状多样,容易误诊,具体病因很难在术前明确。广东省妇幼保健院新生儿外科凭借多年的经验,结合上消化道造影和B超两种简易的检查手段,即可对十二指肠梗阻的具体病因做出诊断,准确率达95%以上。通过B超诊断十二指肠梗阻的病因是近年发展起来的新技术,仅有少数几家医院可施行。我院的B超可以为十二指肠梗阻手术前的病因诊断保驾护航,帮助主刀医生在术前制定好手术预案,保障手术的顺利进行。【就诊信息】广东省妇幼保健院/广东省儿童医院(广州市番禺区南村镇兴南大道521号)新生儿外科 周三上午 肖尚杰副主任医师门诊扫二维码加入QQ交流群,可向医生咨询或和宝妈交流
一、概念:腹股沟斜疝和鞘膜积液在医学上统称为鞘状突畸形,均是由腹膜鞘状突在婴儿出生后未闭合导致。其实未闭合的腹膜鞘状突在出生后仍可继续闭合,但有疝和鞘膜积液的小儿却很少有自愈可能,而且根据病情可能导致
先天性肠旋转不良是指在胚胎期中肠发育过程中,以肠系膜上动脉为轴心的旋转运动不完全或异常,使肠道位置发生变异及肠系膜附着不全,引起肠梗阻或肠扭转。 1、 临床表现:本病80%见于新生儿期,也有少数于婴儿或儿童期发病。由于盲肠位于中上腹或右上腹部,并有片状粘连索带跨越十二指肠第二部的前方附着于右侧腹后壁,引起十二指肠梗阻。病儿于出生后有正常胎粪排出,一般在第3~5d出现胆汁性呕吐,腹部不胀,如症状加重,呕吐咖啡样液,出现血便,并有发热、休克、腹部膨胀和腹膜炎体征,表明小肠围绕肠系膜根部发生扭转(中肠扭转)引起广泛的肠段坏死。婴幼儿期发病者多表现为十二指肠慢性梗阻,症状间隙发作,常能缓解。 2、诊断:凡新生儿有高位肠梗阻症状,且曾有正常胎粪排出者,应考虑肠旋转不良,婴幼儿反复发作高位肠梗阻亦应想到本病。GI可见十二指肠框分布异常,小肠集中于右侧腹部,作钡剂灌肠,见到盲肠和升结肠位于上腹部或中腹部,即可确诊。 3、治疗:确诊后应尽早施行手术。术前做电解质测定,补液以纠正水、电解质失衡和 酸中毒,胃肠减压,必要时输血或血浆。一旦发现血便怀疑中肠扭转,应边纠正休克边急诊手术探查。
先天性肛门直肠畸形为最常见的消化道畸形之一,男性稍多于女性,常合并泌尿生殖系统、消化道其他部位、心血管及脊柱的畸形。胚胎期间,泄殖腔分隔和肛管的发育过程中,如出现障碍或停顿,即产生各种不同的畸形。肛门直肠畸形的病理形态繁多,1984年所订国际分类法时根据直肠盲端与提肛肌,特别是耻骨直肠肌的关系,将之分为三大类型:高位型,直肠盲端位于提肛肌以上;中间位型,直肠盲端为耻骨直肠肌包绕;低位型,直肠盲端通过耻骨直肠肌。各型再按有无瘘管及瘘管的部位进一步进行分类。 1、临床表现:绝大多数病儿在正常肛门位置没有肛门,出生后只要仔细检查即可发现,特别是生后24h不排胎粪,就应考虑到这一畸形的可能。在无瘘管和伴有细小瘘管的病儿,在出生后早期即发生急性低位肠梗阻症状,而直肠狭窄和伴有较大瘘管者可在几周、几月甚至几年后出现排便困难,会阴或前庭瘘时,可于体检时看到瘘口。阴道口有胎粪排出,表现为直肠阴道瘘。男婴从尿道口排出气体和胎粪,为直肠膀胱瘘或尿道瘘的主要症状。 2、诊断: (1) 产前诊断:由于在下消化道超声检查对小肠结肠扩张较难鉴别,临床价值有限,产前诊断率极低,较严重的畸形如一穴肛,宫内超声可发现胎儿腹水、膀胱后囊性肿块、生殖器模糊及羊水过少。 (2)生后诊断:在正常肛门位置为一层薄膜所覆盖,有时隐约可见胎粪色泽,哭闹时隔膜明显向外膨出,则为低位型,否则大多为高位或中间位型。尿液肉眼见混有胎粪,说明合并泌尿系瘘管。女婴会阴只有一个开口,为泄殖腔畸形;有二个开口,极可能为高位或中间位直肠阴道瘘;有三个开口,瘘口多位于肛门前、外阴或前庭,属低位或中间位型直肠瘘。 (3)X线征象:倒立侧位摄片:此项检查仍为经典的诊断方法。在小儿出生12h后进行。将耻骨中心(P点)、骶尾关节(C点)作联线称P-C线,通过坐骨最低点(I点)作I线平行于P-C线,直肠盲端在P-C线上者为高位型,在P-C线与I线之间为中间位型,超越I线者为低位型。 造影:根据临床上不同的瘘管类型分别选择作直肠尿道双重造影,阴道或前庭瘘造影、阴道造影等。 (3)MRI:MRI能清楚地显示直肠末端的位置、耻骨直肠肌状况和骶尾骨的畸形,对治疗和随访有较大的帮助。 3、治疗:根据各种不同的类型、有无瘘管及排便情况而决定治疗方法和手术时机。 高位及中间位者,出生后先作结肠造瘘术,待到6个月~1岁时施行根治术。低位无瘘管者出生后即作会阴肛门成形术。伴阴道瘘、前庭瘘而能维持排便者,可于6个月以后手术。目的是建立一个括约功能良好的肛门。目前的治疗原则应是利用电刺激及显微外科手术技术,尽量保护和利用位置异常和发育不全的肛周肌肉一耻骨直肠肌、肛门外括约肌及肛门内括约肌,并使其尽量恢复与直肠之间的正常解剖关系。一方面应使直肠通过或位于耻骨直肠肌环及外括约肌中心,另一方面也应尽量保存和利用肛门内括约肌。
先天性肠闭锁与肠狭窄为新生儿肠梗阻中常见的先天性消化道畸形,也是新生儿时期主要的急腹症之一。可发生于肠道任何部位。肠闭锁多见于空肠、回肠,肠狭窄以十二指肠最多。未成熟儿的发病率较高。十二指肠闭锁和狭窄为胚胎9~12周时肠管重新管腔化发生障碍的结果。空回肠闭锁与狭窄主要是胎儿期因肠扭转、肠套叠、炎症、索带粘连及血管分支畸形等原因,使肠系膜血循环发生障碍,影响相应小肠血液供应所致。 1、临床表现:主要为肠梗阻的症状。肠闭锁患儿出生后2-3d之内即有频繁呕吐,量多,为胆汁或粪便样液体。病儿出生后未排出过正常的胎粪,放置肛管没有气体逸出。回肠闭锁时全腹呈一致性膨胀,并可见肠型。但十二指肠或高位空肠闭锁时腹部往往不胀或仅有上腹部轻度膨胀。病儿很快出现失水、酸中毒、电解质紊乱、休克、并常伴吸入性肺炎,肠狭窄则多表现为慢性不完全性肠梗阻的症状。 2、诊断:宫内超声诊断胎儿腹部双泡征,提示十二指肠梗阻。最新报道羊水中谷胺酰氨转移酶(GGTP)和小肠碱性磷酸酶(IALT)的活性增高,对胎儿超声中发现消化道扩张、鉴别是否存在梗阻有较大的帮助,目前产前诊断肠闭锁率为30%~80%。任何新生儿出现胆汁性呕吐、24h内不排出胎粪、进行性腹胀,就要高度警惕肠梗阻的存在。X线腹部平片对诊断很有价值,侧位片示结肠与直肠内无气体,根据扩张肠段及液平,可协助了解梗阻的部位,钡剂灌肠可见带状细小的胎儿型结肠,有助于确诊。禁忌作钡餐检查。 3、治疗:手术是唯一的治疗方法,术前应补充血容量,纠正水、电解质失衡,胃肠减 压、保暖,给予抗生素及维生素K。
先天性食管闭锁是一种严重的先天性畸形,发病率为1/3000,常伴有其他畸形,从而增加了治疗的复杂性。在胚胎第3~6周食管发育过程中,管腔贯通发生障碍,以及食管和气管间分隔不全,即可形成食管闭锁及不同形态的食管气管瘘。临床上以食管上段闭锁、下段有瘘管与气管相通的类型最为常见,约占86%。 1、临床表现:小儿出生后口腔及咽部有大量粘稠泡沫,并不断向口鼻外溢出,第一次喂水或奶,吸吮一二口后,小儿即出现剧烈呛咳,水或奶从口腔、鼻孔反溢,同时有紫绀及呼吸困难,甚至窒息,经吸引消除后可以恢复,但再次喂食,又出现同样症状。当伴有食管气管瘘时,由于酸性胃液经瘘管反流入气管、支气管,很容易引起化学性肺炎或肺不张,然后继发细菌感染,出现发绀、气急、肺部湿性罗音。同时因大量气体随呼吸经瘘管进入胃肠道,腹部膨胀,叩诊鼓音。如系无瘘管者,气体不能经食管进入胃肠道,则呈舟状腹。 2、诊断:B超产前检查母亲常有羊水过多,如发现无或较小的胎儿胃泡提示食管闭锁可能,作羊膜腔穿刺造影可发现造影剂未入胎儿胃肠道而进入呼吸道,显示气管、支气管及其分支,则在小儿出生前即可明确诊断。 出生后见有唾液外溢,喂食后呛咳、发绀等症状,即应疑及本病。可经口鼻孔插入8号导管,若进入10cm左右时有受阻感,则提示导管到达上段食管盲端。如继续插入,则导管可从口腔回出,不能进入胃内。经导管注入空气1~2ml,进行颈、胸、腹正侧位X线摄片,可清楚显示闭锁的食管盲端和有否肺炎、肺不张,胃肠道明显充气表明有食管气管瘘,如无气体则为食管闭锁而无瘘管者,从而明确诊断。 3、治疗:诊断确立后,应争取尽早作食管端端吻合术。先天性食管闭锁的治愈率代 表着小儿外科的水平。近年来,从对围手术期的保温、呼吸管理和静脉营养三个基础问题的重视,到手术技术的提高,使我国的治愈率从70%%到目前的90%以上。与西方发达国家98%以上的治愈率差距在于早期诊断、早期治疗以及转院前、运送途中的一系列护理抢救措施。需特别注意在术前及转院过程中将病孩置于上体抬高30°~40°体位,经导管持续吸引食管盲端及口腔咽部的分泌物,并注意保暖、吸氧与应用抗生素。随着食管闭锁存活率的提高,面临着对术后食管狭窄的处理,国外提倡安全有效的早期气囊扩张法,效果良好,无并发症。